"Questo è il testamento biologico che il Parlamento Italiano NON ha approvato e che, molto probabilmente, non approverà. E' un testo ispirato solo ed esclusivamente a principi di responsabilità e di libertà, come previsto dalla Carta Costituzionale e dall'ordinamento, dal codice deontologico dei medici, dall'intera giurisprudenza e dalle convenzioni internazionali sottoscritte dal nostro Paese. Si tratta di Dichiarazioni anticipate di volontà che rischiano di non venire riconosciute dalla legislazione italiana o di essere stravolte fino a rislutare contrarie al diritto fondamentale all'autodeterminazione del paziente. Se ancora c'è una qualche possiilità di ottenere una buona legge, ciò dipende dai cittadini, che possono far sentire la propria voce responsabilmente e, liberamente, sottoscrivere questo Testamento biologico. Possono farlo scegliendo in piena autonomia quali parti sottoscrivere e quali no; e possono indicare la persona di fiducia alla quale affidare tutte o solo alcune delle decisioni relative ai trattamenti sanitari. Ve lo sottoponiamo, chidendovi di sottoscriverlo: come adesione a una campagna di libertà, come messaggio da inviare al legislatore, come segnale pubblico della volontà dei cittadini, come espressione di un diritto essenziale di cui si chiede il riconoscimento. Come atto politico. Porovvederemo a fare arrivare le vostre Dichiarazioni anticipate di volontà o le vostre adesioni all'iniziativa, manifetate anche solo con una firma o con un messaggio, ai Presidenti di Camera e Senato."
Luigi Manconitratto da "Il Manifesto" del 24/02/2009
COPIA E INCOLLA IN UN FILE WORD E COMPILA, PONENDO UNA CROCETTA SUI PUNTI CON I QUALI CONCORDI, IL FORM SOTTOSTANTE, STAMPALO FIRMALO E INVIALO A:
Luigi Manconi
Presidente di "A Buon Diritto"
abuondiritto@abuondiritto.it
via dei Laghi, 12
00198 Roma
fax: 06-8414268
oppure
Marco Cappato
segretario dell'associazione "Luca Coscioni"
info@lucacoscioni.it
via di Torre Argentina, 76
00186 Roma
fax: 06-68805396
DICHIARAZIONE DI VOLONTA' ANTICIPATA PER I TRATTAMENTI SANITARI
Io sottoscritto/a __________________________
nato/a il ___________ a ___________________ prov |__|
residente a ______________ prov |__|
indirizzo __________________________________________________
nel pieno delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, dispongo quanto segue in merito alle decisioni da assumere nel caso io necessiti di cure mediche.
CONSENSO INFORMATO
1. |_| Non voglio |_| Voglio essere informato sul mio stato di salute e sulle mie aspettative di vita, anche se fossi affetto da malattia grave e non guaribile.
2. |_| Nel caso decidessi di non essere informato sul mio stato di salute e sugli esami diagnostici e le terapie da adottare, delego a essere informato e a decidere in mia vece il signor/ la signora
___________________________________________
nato/a il ____________ a __________________ prov. |__|
residente a _____________________ prov. |__|
indirizzo _________________________________________
3. |_| Voglio essere informato sui vantaggi e sui rischi degli esami diagnostici e le terapie.
4. |_| Autorizzo i medici curanti ad informare le seguenti persone:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
DISPOSIZIONI GENERALI
In caso di perdita della capacità di decidere o nel caso di impossibilità di comunicare le mie decisioni ai medici, formulo le seguenti disposizioni riguardo i trattamenti sanitari.
Disposizioni che perderanno di validità se, ripresa la piena coscienza, decidessi di annullarle o sostituirle.
Dispongo che i trattamenti:
1. |_| Siano iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non suscettibile di recupero.
|_| Non siano continati se il loro risultato fosse il mantenimento in uno stato di incoscienza permanente non suscettibile di recupero.
2. |_| Siano iniziati e continuati anche se il loro risultato fosse il manteninmento in uno stato di demenza avanzata non suscettibile di recupero.
|_| Non siano continuati se il loro risultato fosse il manteninmento in uno stato di demenza avanzata non suscettibile di recupero.
3- |_| Siano iniziati e continuati continuati anche se il loro risultato fosse il manteninmento in uno stato di paralisi con incapacità totale i comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all'ausilio di mezzi tecnologici.
|_| Non siano continuati se il loro risultato fosse il manteninmento in uno stato di paralisi con incapacità totale i comunicare verbalmente, per iscritto o grazie all'ausilio di mezzi tecnologici.
DISPOSIZIONI PARTICOLARI
Qualora io avessi una malattia allo stadio terminale, o una lesione cerebrale invalidante e irreversibile, o una malattia che necessiti l'utilizzo permanente di macchine o se fossi in uno stato di permanente incoscienza (coma o persistente stato vegetativo) considerata irreversibile dai medici dispongo che:
1. |_| Siano |_| Non siano intrapresi tutti i provvedimenti volti ad alleviare le mie sofferenze (come l'uso di farmaci oppiacei) anche se il ricorso ad essi rischiasse di anticipare la fine della mia vita.
Nelle situazioni sopra descritte:
2. In caso di arresto cardiorespiratorio |_| sia |_| non sia praticata su di me la rianimazione cardiopolmoare.
3. |_| Voglio |_| Non voglio che mi siano praticate forme di respirazione meccanica.
4. |_| Voglio |_| Non voglio essere idratato o nutrito artificialmente.
5. |_| Voglio |_| Non voglio essere dializzato.
6. |_| Voglio |_| Non voglio che mi siano praticati interventi di chirurgia d'urgenza.
7. |_| Voglio |_| Non voglio che mi siano praticate trasfusioni di sangue.
8. |_| Altre disposizioni personali:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
NOMINA FIDUCIARIO
Qualora io perdessi la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni, nomino mio rappresentante fiduciario che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente carta, il signor/ la signora
_______________________________________________________________
nato/a a ________________________il ____________________prov. |__|
residente a ___________________________________________ prov. |__|
indirizzo_________________________________________
n° tel. _____________________
Nel caso in cui il mio rappresentante fiduciario sia nell'impossibilità di esercitare la sua funzione delego a sostituirlo in questo compito il signor/ la signora
_______________________________________________________________
nato/a il _______________a_____________________prov. |__|
residente a ___________________________________prov |__|
indirizzo _________________________________________
n° tel_____________________
ASSISTENZA RELIGIOSA
1. |_| Desidero l'assistenza religiosa della seguente confessione: _____________________
2. |_| Non desidero l'assistenza religiosa.
3. |_| Desidero |_| Non desidero un funerale.
4. |_| Desidero un funerale religioso secondo la confessione da me professata.
5. |_| Desidero un funerale non religioso.
DISPOSIZIONI DOPO LA MORTE
1. |_| Autorizzo |_| Non autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti.
2. |_| Autorizzo |_| Non autorizzo la donazione del mio corpo per scopi scientifici o didattici.
3. |_| Dispongo che il mio corpo sia inumato.
4. |_| Dispongo che il mio corpo sia cremato.
Si autorizza il tratttamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 196/2003 a solo fine dell'iniziativa pubblica "sottoscrivi il tuo Testamento biologico".
DATA_____________________ In fede,
